NUOVE TERAPIE FARMACOLOGICHE: farmaci a rilascio prolungato
Riassunto della Tavola Rotonda al Convegno AIP a Cervia, 30 gennaio 2010
- Farmaci a rilascio prolungato
Prima di iniziare a parlare dei farmaci a rilascio prolungato il Presidente AIP, Prof. Pezzoli, ha voluto che gli esperti, tutti medici neurologi, Prof. Barone, Direttore del Centro Parkinson presso l'Università Federico II a Napoli e la sua collaboratrice Dr.ssa Amboni, il Dr. Antonini, Dr.ssa Zecchinelli, Dr.ssa Canesi e Dr. Sacilotto del Centro Parkinson ICP a Milano, Dr.ssa Morgante responsabile dell'ambulatorio Parkinson presso l'Università di Messina, rispondessero ad una domanda che tanti pazienti parkinsoniani fanno:
C'è qualcosa che arresta o rallenta la progressione della malattia di Parkinson?
La rasagilina e lo studio ADAGIO
Recentemente è stato pubblicato lo studio ADAGIO, che suggerisce che un inibitore delle MAO-B, la rasagilina, sia in grado di rallentare la progressione della malattia di Parkinson (per ulteriori informazioni leggere l'intervista ad un membro del Comitato Direttivo di ADAGIO già pubblicata sul sito). Tuttavia, lo studio è stato criticato e non tutti sono convinti dei risultati. Anche le opinioni degli esperti della Tavola Rotonda sono state variabili:
La Dr.ssa Zecchinelli ha affermato che rasagilina si è dimostrato un farmaco dotato di effetto sintomatico, anche se moderato, e complessivamente ben tollerato. Se vi sono evidenze, anche se non del tutto sicure, che indicano che rallenti la progressione della malattia, perché non prescriverlo?
Il Prof. Barone ha fatto presente che il vantaggio offerto dal farmaco nello studio ADAGIO dal punto di vista clinico era veramente minimo, solo 2 punti sulla scala UPDRS. Altra critica è la durata dello studio: la differenza tra i trattati subito ed i trattati con ritardo era di soli 6 mesi, un periodo breve per una patologia cronica come il Parkinson. Infine nel corso dello studio non sono state raccolte neuroimmagini, per cui non si hanno dati sull'andamento della funzione neuronale, che avrebbero potuto confermare o smentire i dati relativi alla sintomatologia
Il Dr. Antonini ribadisce che, trattandosi di pazienti con in media solo pochi mesi di malattia e con sintomatologia estremamente lieve, un effetto neuroprotettivo di 2 punti della scala UPDRS rappresenta comunque un dato molto significativo. Tra l'altro Antonini ricorda che rasagilina è al momento l'unica molecola ad avere fornito risultati positivi.
La Dr.ssa Amboni di Napoli ritiene che i dati siano suggestivi ed interessanti, ma condivide le critiche mosse dal Prof. Barone
Il Dr. Sacilotto non ha intenzione di cambiare il suo approccio al paziente parkinsoniano non ancora trattato ovvero il tipo di paziente incluso nello studio ADAGIO. In altre parole, non ha intenzione di prescrivere la rasagilina indiscriminatamente a tutti i pazienti non ancora in trattamento, sperando di rallentare la progressione della malattia. Preferisce usare farmaci di uso consolidato. Ritiene che il rapporto costo - beneficio della rasagilina non sia positiva, dato che il beneficio in termini di rallentamento del peggioramento della scala UPDRS è piccolo ed il costo è alto.
Il concetto di neuroprotezione
A questo punto gli esperti si sono chiesti se c'è qualche cos'altro di più convincente.
Il Prof. Barone ha voluto sottolineare il significato di concetto di neuroprotezione. Con questo termine si intende la protezione dei neuroni in provetta in laboratorio. Diverse sostanze hanno dimostrato questa proprietà, ma non è detto che questo significhi che sono in grado di rallentare il decorso della malattia di Parkinson, noi non siamo in grado di vedere il comportamento dei neuroni nel paziente.
Per esempio, gli antiossidanti hanno dimostrato di essere neuroprotettivi in provetta, ma questo non dimostra che rallentino il decorso della malattia.
Il Prof. Pezzoli ha sottolineato come si pensava che la terapia sintomatica a base di levodopa, in quanto ossidante, era responsabile per il contrario ovvero un peggioramento del decorso della malattia. Ora, grazie anche alle osservazioni in Ghana, è evidente che non è così: pazienti con 10 anni di malattia, mai trattati con levodopa presentano il fenomeno delle fluttuazioni motorie, che si pensava fossero indotte dalla terapia a lungo termine con levodopa.
Del resto, oggi vengono somministrate dosi di levodopa molto inferiori a quelle che venivano date ai tempi del film Risvegli in cui vengono illustrati gravi effetti collaterali. Il risultato è che la terapia dopaminergica a base di levodopa ha permesso di allungare notevolmente la sopravvivenza dei pazienti parkinsoniani, che oggi ha quasi raggiunto quella della popolazione generale.
La conclusione è che attualmente non sono note sostanze per cui sia stata dimostrata con certezza la capacità di rallentare la progressione della malattia di Parkinson.
Farmaci a rilascio prolungato
Si è parlato dei due farmaci nuovi a rilascio prolungato:
- il cerotto contenente rotigotina già disponibile dal 2009 ed
- il pramipexolo, forma orale a rilascio prolungato che sarà disponibile nel 2010 tra pochi mesi.
Esiste già in commercio da tempo la formulazione a rilascio prolungato di ropinirolo.
Dal punto di vista del neurologo questi preparati offrono il notevole vantaggio di garantire una stabilizzazione dei livelli plasmatici di farmaco nel sangue, a differenza delle formulazioni a rilascio immediato, che presentano variazioni delle concentrazioni plasmatiche legate alle singole somministrazioni.
La Dr.ssa Canesi ha fatto presente uno studio europeo sulla compliance ovvero sull'aderenza alla terapia da parte dei pazienti, che ha mostrato come spesso sia insoddisfacente, spesso a causa del numero elevato di compresse che i pazienti devono assumere al giorno, per cui la disponibilità di questi preparati migliorerà l'aderenza dei pazienti alla terapia, e quindi anche la collaborazione tra medico e paziente. La riduzione del numero di compresse da assumere durante il giorno sarà un sollievo per i pazienti, la cui vita quotidiana spesso ruota intorno agli orari prestabiliti per le assunzioni, quando un bicchiere e dell'acqua devono essere disponibili.
Diversi medici partecipanti hanno espresso la loro soddisfazione con il cerotto (Dr. Cilia, Dr.ssa Amboni, Dr.ssa Canesi, Dr. Sacilotto, Prof. Antonini); sembra che i problemi con l'adesività siano stati risolti. Hanno comunque fatto presente che è essenziale seguire le istruzioni d'uso (si veda notizia sul poster presentato a Genova).
I pazienti hanno chiesto quando diventerà disponibile levodopa in cerotto. La risposta è stata che la levodopa è una molecola che non ha le caratteristiche giuste per l'inclusione in un cerotto, che i ricercatori ci stanno lavorando, ma che, almeno per ora, non è in arrivo.
Il Prof. Barone ha riferito la sua esperienza con pramipexolo a rilascio prolungato. Egli ha partecipato attivamente alla sperimentazione europea di confronto tra la formulazione tradizionale a rilascio immediato e quella nuova a rilascio prolungato ed ha potuto constatare di persona che l'efficacia e la sicurezza delle due formulazioni sono comparabili. Inoltre, le due formulazioni hanno le stesse indicazioni terapeutiche.
Il pramipexolo a rilascio prolungato è già in vendita in altri paesi Europei. Il ritardo in Italia è dovuto alla negoziazione del prezzo.
Il Prof. Pezzoli ha poi effettuato un breve sondaggio tra il pubblico per stabilire quanti pazienti già assumono un preparato a rilascio prolungato. È emerso che parecchi pazienti già lo prendono. Attualmente sono di più i pazienti che assumono un preparato per via orale (il ropinirolo, l'unico preparato attualmente disponibile) di quelli che applicano il cerotto.
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