Terapie avanzate contro il Parkinson a confronto - Apomorfina vs Duodopa vs DBS

Dr.ssa A. Zecchinelli, Centro Parkinson ASST Pini-CTO, 41°Convegno AIP, Firenze, Salone dei Cinquecento

Sono stati consultati 103 esperti di malattia di Parkinson appartenenti a 13 nazioni diverse per conoscere le loro opinioni e un’opinione sul confronto tra le tre terapie principali per le fasi avanzate della malattia ovvero:

• apomorfina somministrata sottocute tramite pompa
• levodopa in gel (Duodopa) somministrata in duodeno tramite sondino
• DBS – stimolazione cerebrale profonda a livello del nucleo subtalamico o del pallido

Gli esperti hanno concordato su quanto segue:

• Tutti e tre le terapie controllano bene le discinesie (movimenti involontari) e le fluttuazioni non motorie
• I sintomi assiali (perdita dell’equilibrio, freezing) e disartria-disfagia rispondono poco alla DBS; in presenza di sintomi assiali comunque bisogna procedere con cautela sia con l’apomorfina che con la Duodopa
• Nelle psicosi (problemi psichiatrici) l’apomorfina e la DBS sono controindicate, mentre è possibile somministrare Duodopa, ma con cautela; se sono presenti invece allucinazioni da farmaco si può valutare di somministrare Duodopa oppure sottoporre il paziente a DBS
• La demenza è una controindicazione per la apomorfina e la DBS; la Duodopa può essere somministrata con cautela; qualora sia presente solo un deficit cognitivo iniziale allora è possibile ricorrere ad una qualsiasi delle tre terapie, procedendo con cautela se si decide per la apomorfina oppure la DBS
• La depressione è una controindicazione per la DBS
• Il disturbo del controllo degli impulsi è una controindicazione per la apomorfina
• La sonnolenza diurna è una controindicazione per la apomorfina, mentre si può somministrare la Duodopa o sottoporre il paziente a DBS con cautela

Le caratteristiche fondamentali dei pazienti candidati ideali per ciascuna delle tre terapie sono:

DBS

• Età inferiore ai 70 anni
• Assenza di patologie concomitanti, demenza e atrofia cerebrale
• Sicura risposta alla levodopa
• Scarsi sintomi assiali (freezing)
• Movimenti involontari da ridurre

Duodopa

• Fluttuazioni motorie da ridurre
• Effetti collaterali da dopamino agonisti quali disturbo del controllo degli impulsi e/o sonnolenza)
• Demenza lieve (non controindicazione)
• Età meno importante, effettuata anche dopo i 70 anni

Vantaggi:

• comprovata efficacia nel ridurre gli episodi di OFF e migliorare la qualità dei periodi di ON
• Utilizzo di sola levodopa in terapia

Svantaggi:

• costo elevato con budget ospedaliero limitato
• Elevata incidenza di effetti collaterali legati al sondino ed alla stomia
• Necessità di un caregiver addestrato ed addestrabile
• Necessità di monitoraggio che richiede tempo da parte di operatori sanitari
• Presenza della pompa e del sondino che sono abbastanza ingombranti

Apomorfina

• Fluttuazioni motorie, episodi di OFF da ridurre
• Necessità di una strategia di “finestra decisionale” per la DBS in quanto non è proponibile come terapia a lungo termine a causa dei problemi cutanei che invariabilmente si sviluppano, anche se vi sono casi di terapia fino a 8 anni
• Nessun problema di età. L’età avanzata non riduce il beneficio

Tutte e tre le strategie avanzate sono preferite ad una terapia orale poco efficace e troppo complicata. Il trattamento infusionale viene preferito dai pazienti alla DBS, più invasiva

In conclusione, sono le controindicazioni più che le indicazioni che fanno decidere per quale strategia avanzata proporre. E’ chiaro che si tiene presente anche la propensione del paziente per una terapia piuttosto che un’altra.